Следует специально упомянуть эпидуральный абсцесс позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического лечения. Он проявляется локализованной болезненностью, возникающей спонтанно и усиливающейся при простукивании и прощупывании. Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжелую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии.

При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симптомов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероятно, что она происходит вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или заклиниванию позвонка. Некоторые движения резко усиливают боль, а определенные положения тела устраняют ее. В болезненный процесс могут быть вовлечены один или боль­шее число корешков спинномозговых нервов. Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночные отверстия костного выступа.

Вообще, больных, у которых предполагают злокачественное, инфекционное или метаболическое поражение позвоночника, необходимо тщательно исследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб.

Определение.Остеомиелит означает инфекцию кости. Хотя остеомиелит могут вызывать микроорганизмы многих видов, включая вирусы и грибки, обычно он имеет бактериальное происхождение.

Патогенез.Микроорганизмы попадают в кости одним из трех путей: гематогенным, из рядом расположенного очага инфекции и путем непосредственного внедрения в кость при травмах, в том числе хирургических.

При остром гематогенном остеомиелите обычно поражаются кости, богатые красным костным мозгом; у детей чаще всего страдают длинные кости, особенно бедренные и боль­шие берцовые. Инфекционный процесс начинается в синусоидных венах метафизов, где замедленный кровоток и малое число фагоцитов способствуют росту микроорганизмов. У взрослых больных острая гематогенная инфекция редко по) зажает длинные кости, в кото­рых красный костный мозг в значительной мере замещен жировой тканью. На первое место по частоте поражения гематогенным остеомиелитом выходят позвонки, в которых сохраняются богатый клетками костный мозг и обильное кровоснабжение. Микроорганизмы попадают в позвоночник прямо через питающие ветви задней позвоночной артерии или (повидимому, реже) с ретроградным током крови через лишенные клапанов вены паравертебрального сплетения Batson, дренирующие тела позвонков, спину и таз. Инфекционный процесс начинается обычно в теле позвонка вблизи передней длинной связки и может распространяться в соседние позвонки непосредственно через пространство дисков или по системе свободно сообщающихся венозных каналов. Поскольку у взрослого человека межпозвоночные диски лишены сосудов, инфекция в соответствующих пространствах при гематогенном заражении всегда возникает вторично по отношению к остеомиелиту соседних позвонков.

Остеомиелит, вызываемый распространением инфекции из соседних очагов, может наблюдаться при нагноении мягких тканей вследствие травмы, некроза злокачественной опухоли, лучевой терапии, ожогов, потертостей или других причин. У больных с сосудистой недостаточностью на почве сахарного диабета или атеросклероза микроорганизмы часто проникают в мягкие ткани из кожных язв, обычно на стопе, вызывая целлюлит с последующим остеомиелитом. Остеомиелит костей черепа может возникать при инфици­ровании лицевых пазух или зубов.

Патологические изменения. Острая фаза заболевания характеризуется нейтрофильным воспалением, отеком и застойной гиперемией. Из-за ригидности костной ткани повышенное интрамедуллярное давление повышается, препятствуя кровоснабжению и вызывая ишемию, гибель клеток и тромбирование сосудов. Через несколько дней гнойное и ишемическое повреждения могут вызвать фрагментацию кости на мертвые сегменты, называемые секвестрами. Воспаление распространяется по гаверсовым и фолкмановым каналам, достигая надкостницы, под которой формируются абсцессы или через которую гнойный материал проникает в мягкие ткани, где также образуются абсцессы и свищи.

Если инфекция сохраняется, к нейтрофилам присоединяются клетки хронического воcпаления — лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки. Возникает также пролифрация фибробластов, и появляются новообразования кости. Начинающийся с надкостницы остеогенез может приводить к окружению очага воспаления костной тканью с образованием костного кармана, или инволюкрума. Иногда участок нагноения окружается плотной фиброзной капсулой, и формируется так называемый абсцесс Броди. В редких случаях чрезмерный остеогенез может приводить к склеротическому негнойному остеомиелиту (склерозирующий остеомиелит Гарре).

Остеомиелит позвоночника иногда начинается остро, болями в спине и системными признаками инфекции; однако чаще заболевание развивается незаметно и постепенно. Основной симптом — постоянная боль в спине, усиливающаяся при движениях и, как правило, не проходящая от тепла, или уменьшающаяся после тепловых процедур, приема анальгетиков или при соблюдении постельного режима. Лихорадка обычно минимальна или вообще отсутствует. В типичных случаях при обследовании обнаруживают болезненность при перкуссии и пальпации пораженного позвоночника, а также спазм паравертебральных мышц.

Лейкоцитоз, как правило, отсутствует, но скорость оседания эритроцитов почти всегда повышена. К наиболее ранним рентгенографическим проявлениям относятся эрозии субхондральной костной пластинки, сужение межпозвоночных дисков и вовлечение в процесс соседних позвонков. Затем начинается деструкция кости, иногда уменьшается высота позвонка, чаще всего спереди. Возможен нерезкий остеогенез с появлением грубой плотной костной ткани и склерозом. По соседству с позвонками иногда видны уплотнения мягких тканей, представляющие собой паравертебральные абсцессы. Чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника и реже всего — шейный. Если рентгенографически изменения можно и не выявить в течение нескольких недель после начала инфекционного про­цесса, то при сканировании с радиоактивным пирофосфатом технеция костная патология обнаруживается довольно рано.

В зависимости от локализации пораженного позвонка осложнения вертебрального остеомиелита включают распространение инфекции кпереди с возникновением заглоточных абсцессов, абсцесса поясничной мышцы или перитонита. Если гной распространяется кзади (эпидуральный абсцесс), наличествуют костные фрагменты или воспалительная ткань, может возникнуть сдавление спинного мозга; если инфекция проникает через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство, развивается менингит.

У взрослых лиц при остром гематогенном остеомиелите редко поражаются другие кости, кроме позвонков. Когда в патологический процесс вовлекаются такие части скелета, как ключицы или длинные кости конечностей, характерны боли и признаки инфекции мягких тканей над пораженной костью.

Лечение. Большинство больных с остеомиелитом позвоночника лечат соответствующими антибиотиками (курс лечения 4—6 нед, парентерально); при этом больному назна­чают постельный режим. Выбор антибиотиков зависит от результатов посева и определе­ния чувствительности флоры. В течение нескольких первых недель лечения антибиотик следует вводить парентерально, чтобы достичь нужной концентрации препарата в костной ткани. Если возбудитель высеять не удалось, выбор антимикробного средства следует основывать на результатах посевов из других мест, а если и они отрицательны, то на представлении клинициста о наиболее частом возбудителе. При подозрении на стафилококковую инфекцию целесообразно использовать устойчивый к пенициллиназе пенициллин или цефалоспорин.

В случаях поражения подвижных шейных позвонков показана наружная иммобилизация с помощью вытяжения или специального воротника, но для большинства больных с остеомиелитом грудного или поясничного отделов позвоночника этого не требуется.

Хирургическое вмешательство обычно необходимо только для вскрытия паравертебральных или эпидуральных спинальных абсцессов. При успешном лечении образуются костные мостики и соединения между телами соседних позвонков, а скорость оседания эритроцитов нормализуется.

Основной метод лечения при хроническом гематогенном остеомиелите, посттравматическом остеомиелите и остеомиелите, обусловленном контактной инфекцией,— хирургический, причем антимикробная терапия служит важным дополнением. Одними антибиотиками редко удается подавить соответствующую флору. При операции следует тщательно удалить все некротизированные участки кости и тканей и ликвидировать «мертвые пространства». Плотная кость в отличие от мягких тканей не спадается вокруг очага, откуда удален гной; образующаяся при этом полость создает возможность скопления крови, об­рывков ткани и микроорганизмов. Это мертвое пространство можно закрыть следующи­ми способами:1) обнажая рану, что обеспечивает медленный процесс грануляции, заполняющей дефект;2) заполняя полость жизнеспособными трансплантатами петлистой кости;3) помещая в полость концы скелетной мышцы;4) пересаживая кожу прямо на гранулирующую поверхность кости или 5) постоянно дренируя полость и поддерживая ее чистоту с последующим применением одного из вышеупомянутых способов. Такие хирургические мероприятия сопровождаются адекватной парентеральной антимикробной терапией в течение 3—6 нед. Поскольку контролируемых исследований не проводили, выбор оптимального антибиотика и длительность применения определяют для каждого конкретного больного индивидуально, но без тщательной хирургической обработки раны антимикробная терапия обречена на неудачу. Иногда расположение или степень поражения кости не позволяют прибегнуть к иному хирургическому вмешательству, кроме ампутации. Если же ампутацию не производить, то лечение в таких случаях направляют только на острые осложнения, такие как формирование абсцессов окружающих мягких тканей, при которых хирургическое дренирование и короткий курс антибиотиков способствуют ликвидации острых проявлений.

Первоисточник и полный текст статьи.